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la riada de contagios que colapsó los hospitales

9 noviembre 2020
la riada de contagios que colapsó los hospitales

Final de la Copa de S.M el Rey. Estadio Santiago Bernabéu, 24 de junio de 1995.

Manjarín había precoz al Deportivo de la Coruña en la primera parte, bajo una suave sirimiri intermitente. En el minuto 70, ya con un cachas aguacero, Mijatovic empató para el Valencia en gol de descuido directa que Liaño no pudo detener. Para celebrarlo, Mijatovic se tiró al suelo y se deslizó varios metros sobre un césped que comenzaba a parecer más una piscina que un campo de fútbol. Nueve minutos posteriormente, y bajo una impresionante tromba de agua y pedrisco, García-Aranda suspendió el partido y envió a los jugadores a los vestuarios, donde luego se tomaría la intrepidez de atrasar el partido para terminarlo días posteriormente.

La cachas sirimiri continuó ese día en Madrid hasta pasada la medianoche. El río Manzanares se desbordó, hubo cientos de accidentes de tráfico, se inundaron miles de portales por toda la ciudad, mucha concurrencia tuvo que abandonarse sus coches a nadando y cientos de personas quedaron atrapadas varias horas en el Parque de Atracciones. Incluso una mujer pipiolo fue arrastrada por la riada y falleció aquella sombra.

Una red de depósitos

Hoy, los socios del Club de Campo intentan mejorar su swing de golf en el campo de prácticas. Pocos saben que, debajo de ese driving range, existe un enorme depósito de agua subterráneo, con una superficie de 35.000 m2 (5 veces el césped del Santiago Bernabéu) y 14 metros de cima (como un edificio de 4-5 pisos). Es el longevo tanque de tormentas del mundo, cuya construcción concluyó el Canal de Isabel II en 2009, y que se unía a una red de más de 60 rudimentos similares por toda la región.

Esos tanques de tormentas recogen las primeras aguas cuando en Madrid llueve con fuerza. Esas primeras aguas arrastran aceites de motor, restos de excrementos, botellas, hojas, etc. La función de estas infraestructuras es doble:

Por un flanco, evitar que un pequeño río como el Manzanares vuelva a desbordarse por descuido de capacidad.

Por otro, acumular temporalmente esas primeras aguas fuertemente contaminadas para evitar que las depuradoras de Madrid vean sobrepasada su capacidad operativa, lógicamente dimensionada para las deposición habituales de honestidad de agua de la haber de España.

Aquel día de junio de 1995 cayeron en Madrid solamente unos 80 litros/m2. Si la misma cantidad de sirimiri se hubiera recogido a lo dilatado de varios días, falta raro habría sucedido. Probablemente siquiera si hubiera caído repartida de modo uniforme durante todo el día. Pero se concentró en un periodo de poco más de dos horas, y se estima que en el minuto mayor de la tromba la precipitación fue de casi 15 litros/m2. Eso fue lo que provocó el colapso de las infraestructuras de transporte y el desbordamiento del río Manzanares.

Un averno en Lombardía

A finales de febrero y principios de marzo de 2020, en varias regiones españolas y particularmente en Madrid, se registró en los hospitales una avalancha de pacientes gravemente enfermos. La mayoría de ellos presentaba cuadros de pulmonía sinalagmático provocada por un nuevo virus, el SARS-CoV-2, del que habíamos tenido parte procedentes de China por primera vez en enero, y del que se contaba que estaba provocando un averno taza en Lombardía desde la segunda fracción de febrero. Esos pacientes fueron agolpándose en cantidades exponencialmente crecientes (llegaron a ingresar varios miles diariamente a finales de marzo solo en Madrid), y sobrecargaron las infraestructuras hospitalarias madrileñas hasta el punto de que más del 100% de las camas de la región estuvieron ocupadas por pacientes con covid y hubo que improvisar cientos de UCI, pues las aproximadamente 1.100 que tenía la Comunidad de Madrid, y que eran suficientes para las deposición habituales, se quedaron muy cortas para el número de enfermos que llegaron en estado crítico.

Lo que llevó al colapso a los hospitales madrileños no fue solo el número total de enfermos, sino lo concentrados que vinieron en el tiempo y el hecho de que llegaran de forma exponencialmente creciente

De igual modo que con las riadas, el definitivo problema de aquellos días, y lo que llevó al colapso a los hospitales madrileños no fue solo, ni principalmente, el número de enfermos total, sino lo concentrados que vinieron en el tiempo y, más importante aún, el hecho de que llegaran de forma exponencialmente creciente. Y fue así porque la covid-19 genera cuadros de pulmonía que requieren varios días/semanas de hospitalización en casos leves, periodos aún más largos (de varios meses) en casos muy graves e, incluso en aquellos en que provoca el fallecimiento, suelen acaecer entre dos y cuatro semanas hasta que se produce el desgraciado desenlace. Por lo tanto, mientras llegaban primero decenas, pocos días posteriormente cientos, y a partir del 20 de marzo aproximadamente, miles de pacientes graves cada día a los hospitales, al punto que se producían altas. No había legado tiempo a que se curasen (o falleciesen) los primeros ingresados. La ‘riada de enfermos’ no tenía ningún sitio por donde desaguarse, y el río hospitalario madrileño se vio desbordado casi por completo, pese al heroico comportamiento del personal taza y de las autoridades, que habilitaron infraestructuras en forma de UCI y hasta hospitales improvisados como Ifema en cuestión de pocos días y semanas.

Entre finales de julio y principios de agosto, y tras seis semanas de calma casi absoluta en Madrid, se empezó a detectar un significativo incremento en el número de casos positivos de covid, que se trasladó poco posteriormente a las cifras de ingresos diarios. El coronavirus atacaba de nuevo. Las autoridades de la Comunidad de Madrid reaccionaron con varias tandas de medidas:

 El 20 de agosto cerraron el ocio noctámbulo.

 El 7 de septiembre, limitaron las reuniones en el ámbito notorio y privado a un mayor de diez personas no convivientes, redujeron aforos para oficios religiosos, celebraciones, entierros y velatorios, suspendieron la celebración de espectáculos taurinos, invirtieron en una campaña de concienciación, endurecieron las condiciones de distancias mínimas en hostelería, y anunciaron la adquisición de dos millones de test rápidos de antígenos.

 El 21 de septiembre redujeron las reuniones en el ámbito notorio y privado a un mayor de seis personas no convivientes, redujeron más los aforos, limitaron los horarios de la hostelería para toda la CAM, y restringieron la movilidad de los ciudadanos de las Zonas Básicas de Salud (ZBS) más afectadas, así como los horarios y aforos de modo singular en dichas zonas.

Fuera por estas medidas progresivamente restrictivas, o admisiblemente porque durante agosto la población de la Comunidad de Madrid es sensiblemente inferior a la habitual, porque un importante porcentaje de la población madrileña pasó la enfermedad durante el tsunami de marzo y retiene inmunidad total o parcial contribuyendo a dominar el ritmo de crecimiento de la transmisión, por el uso de mascarillas y las medidas de distanciamiento social, por la autoprotección de la población, por el uso masivo de los test de antígenos que permiten la detección y aislamiento rápidos de individuos infectados y luego la interrupción eficaz de las cadenas de transmisión de la enfermedad, por la combinación de varias o todas esas razones e incluso por otras causas no citadas, la Segunda Ola en Madrid muestra dos hechos indiscutibles:

 La irresoluto de crecimiento de los nuevos ingresos diarios en los hospitales madrileños (las barras azules en la gráfica) ha sido mucho más suave que en febrero-marzo, permitiendo que las altas (las líneas verdes) comenzaran pronto a detener el ritmo de ocupación hospitalaria, evitando no solo el colapso sino ni siquiera alcanzar niveles excesivamente preocupantes hasta la momento. En el momento de máxima carga, a finales de septiembre-principios de octubre, han estado ocupadas unas 3.300 camas en planta, y 500 en UCI (aproximadamente el 20% y el 45% respectivamente de los máximos de capacidad habitual prepandemia en la Comunidad de Madrid). Además, la Comunidad ha construido en tiempo récord su propio ‘tanque de tormentas’ en forma de hospital, el Isabel Zendal, una de cuyas funciones (no la única) será servir de ‘depósito de emergencia’ para el caso de que nuevas tragedias se traduzcan en riadas de pacientes en un corto periodo de tiempo, sea por la covid, por otras enfermedades infecciosas, o por otros accidentes o atentados masivos.

 El mayor de detección de casos positivos de esta Segunda Ola se alcanzó aproximadamente a mediados de septiembre, viéndose confirmado este cantidad pocos días posteriormente cuando se alcanzó el mayor de ingresos diarios, y se registró la máxima ocupación hospitalaria a finales de septiembre. Desde entonces y hasta este momento, se ha producido un retroceso evidente de la covid, reflejado en una caída superior al 40% en los ingresos diarios en los hospitales, casi un 40% en el total de camas ocupadas “en planta”, y más de un 10% en UCI. Por cierto, estos datos evidencian el incongruencia y el capricho político que fue imponer un estado de rebato exclusivo para Madrid en un momento (9 de octubre) en que la oleada en la CAM estaba en franco descenso, y lo patético de los intentos gubernamentales por atribuirse esa mejoría.

Fuente: Consejería de Sanidad, Comunidad de Madrid.

Fuente: Consejería de Sanidad, Comunidad de Madrid.

Fuente: Consejería de Sanidad, Comunidad de Madrid.

Fuente: Consejería de Sanidad, Comunidad de Madrid.

Desde ese momento mayor, hace ya más de seis semanas, Madrid ha estado moviéndose en niveles de Incidencia Acumulada a 14 días superiores en todo momento a 350 casos por cada 100.000 habitantes, que aunque hoy son la envidia de casi toda Europa y prácticamente de toda España, en aquel momento se consideraban merecedores de la máxima alerta posible e incompatibles con una vida social mínimamente regular. Y lo está haciendo con menores restricciones sociales y económicas que casi todas las comunidades autónomas españolas y que la mayoría de las grandes urbes europeas. Y puede hacerlo porque, a diferencia de esas otras zonas, aunque el ‘caudal’ de pacientes sigue siendo muy detención (más de doscientos enfermos ingresan cada día por covid en Madrid), el crecimiento del mismo no fue ni acelerado ni exponencial en la Segunda Ola, permitiendo que el flujo de enfermos entrante se viera rápidamente compensado por las altas hospitalarias.

El ‘Milagro de Madrid’

En eso consiste el ‘maravilla de Madrid’: en que la ‘sirimiri’ de pacientes ha crecido paulatinamente, y no torrencialmente. Las medidas restrictivas adoptadas progresivamente, el uso masivo de test de antígenos para cortar las cadenas de transmisión, el enfoque ‘quirúrgico’ de las restricciones de la actividad social (restricciones por ZBS), y posiblemente la longevo inmunidad adquirida por la población madrileña tras el azote de la primera ola y los contagios tempranos de este verano, han permitido estabilizar e incluso dominar pronto ese flujo de enfermos en los hospitales. El ‘maravilla de Madrid’ demuestra claramente que, mucho más importantes que los títulos absolutos de contagios en un determinado momento, son sus tendencias (crecientes o decrecientes), el fracción de las mismas (lo “empinado” de un posible crecimiento), y su variación en el tiempo (aceleradamente crecientes o no: cada vez más “empinadas” o menos).

El documento firmado el 22 de octubre en el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud bajo el título “Actuaciones de respuesta coordinada para el control de la transmisión de COVID-19” define una serie de indicadores de peligro, distribuidos en dos bloques:

Epidemiológico: Los indicadores son Incidencia Acumulada a 14 días y a 7 días, Incidencia Acumulada a 14 días y a 7 días para mayores de 65 abriles, % de positividad para Pruebas Diagnósticas de Infección Activa (test PCR y/o antígenos), y porcentaje de casos con trazabilidad

Asistencial: Los indicadores son % de camas de hospitalización regular ocupadas por pacientes de covid y % de UCI ocupadas por pacientes de covid, entreambos medidos sobre los niveles prepandemia, y sin tener en cuenta posibilidades de ampliación (como IFEMA, como las UCI “improvisadas” de marzo o incluso, intuyo, como el hospital Isabel Zendal)

Fuente: Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud

En función de los títulos de esos indicadores, se establecerá la valoración del peligro (varía desde ‘nueva normalidad’ a ‘extremo’, que ni siquiera se recoge en la tabla del Consejo Interterritorial, pero se menciona en el documento).

La combinación del resultado de los indicadores de entreambos bloques determinará el nivel de alerta de los territorios evaluados (sean comunidades, provincias, islas, etc), según los siguientes criterios:

Nivel de Alerta 1: cuando al menos dos de los indicadores del primer liga y uno del segundo liga estén en “nivel bajo”

Nivel de Alerta 2: cuando al menos dos de los indicadores del primer liga y uno del segundo estén en “nivel medio”

Nivel de Alerta 3: cuando al menos dos de los indicadores del primer liga y uno del segundo estén en “nivel alto”

Nivel de Alerta 4: cuando al menos dos de los indicadores del primer liga y uno del segundo estén en “nivel muy alto”

En función del nivel de alerta, el documento propone a continuación una serie de actuaciones a instaurar, que van desde el tamaño mayor de reuniones, a establecimientos de aforos máximos, horarios de comprensión, recomendación de teletrabajar, etc.

Es un documento muy interesante y juzgo que positivo, pero en mi humilde opinión creo que se pueden establecer mejoras significativas, algunas de las cuales paso a proponer:

Indicadores del liga epidemiológico

Dentro del liga de indicadores epidemiológicos, la crecimiento de la transmisión se mide mediante la Incidencia Acumulada a 14 y a 7 días. Obviamente, dicha incidencia depende del número de test que se realicen (si no se hiciera ningún tipo de test, la incidencia acumulada sería cero). También depende de si los test se realizan mediante PCR o test de antígenos: los primeros, aplicados exactamente sobre la misma población, detectan más casos “positivos”: son individuos que YA han pasado la enfermedad y no son luego ya infectivos. En conclusión, una Comunidad que haga un longevo porcentaje de sus pruebas diagnósticas con PCR tendrá una longevo IA que otra Comunidad con idéntica situación epidemiológica que realice un pequeño porcentaje de pruebas PCR, usando más proporción de test de antígenos.

Otro de los criterios fundamentales es el porcentaje de positividad. De nuevo, dicho porcentaje puede ser un indicador interesante, pero no necesariamente un valentísimo reflexivo de la situación epidémica. Siendo cierto de modo genérico que el porcentaje de positividad sube cuando la oleada está descontrolada y desciende cuando retrocede, dependiendo del criterio para hacer test, ese parámetro puede ser longevo o pequeño “artificialmente” dependiendo de la logística de cada comunidad. Si una decide hacer test fundamentalmente a los pacientes sintomáticos, probablemente su porcentaje de positivos será longevo que aquella que los haga a todos los contactos posibles de los positivos, sean o no estrechos, y esta a su vez longevo de una que aplique un cribado masivo a toda su población al estilo checoslovaco. En ningún caso eso significará necesariamente que la situación epidemiológica está más o menos descontrolada.

Habiendo señalado estos posibles problemas de los indicadores seleccionados, creo que se debería, si no sustituirlos, sí complementarlos con un parámetro relacionado de forma muy clara con la transmisión de la pandemia: los ingresos hospitalarios diarios/100.000 habitantes. El algodón hospitalario no engaña: si los contagios suben en un condado, pocos días posteriormente lo hacen todavía los ingresos diarios en sus hospitales. Asimismo, creo que debería definirse una incidencia acumulada homogeneizada que tuviera en cuenta el diverso fracción de sensibilidad de pruebas PCR frente a las de antígenos para que, en función del ‘mix’ de cada uno de ellos en cada condado, se pudieran comparar peras con peras.

Indicadores del liga asistencial

Creo que se debería incluir, adicionalmente del porcentaje de ocupación de camas y UCI por covid respecto al total de la comunidad, un criterio relativo al porcentaje de camas y UCI en realidad disponibles, en función de la longevo o pequeño prevalencia de otras enfermedades en un determinado momento en un condado. Si solo hay un 5% de UCI ocupadas por covid, pero en total el 95% de las UCI de una comunidad autónoma están ocupadas entre todas las enfermedades, parece una situación más delicada que si están ocupadas el 30% por covid y hay un 50% disponibles porque no hay al punto que incidencia de otras enfermedades.

Debería tenerse en cuenta la flexibilidad asistencial. Es aseverar, la capacidad de aumentar en caso necesario el número de camas o UCI

Además, debería tenerse en cuenta la flexibilidad asistencial. Es aseverar, la capacidad de aumentar en caso necesario el número de camas o UCI. Estamos en una situación que, a Dios gracias, ocurre una vez cada muchas décadas. No tener en cuenta esa capacidad de respuesta infrecuente a posibles situaciones excepcionales reduce el nivel potencial de actividad social y económica compatible con una adecuada situación asistencial en caso de emergencia. Y eso tiene consecuencias muy negativas, social y económicamente.

Definición de indicadores dinámicos

Como comentaba antiguamente, aún más importante que el % de personas contagiosas en un determinado momento (lo que intenta evaluar la Incidencia Acumulada) es la variación de las mismas en el tiempo (si el número crece o decrece), y si crece o decrece cada vez más rápido o más calmoso. Ambos aspectos son mencionados en el documento, pero no se llega a puntualizar indicadores.

Es muy importante puntualizar un indicador relacionado con contagios (probablemente la IA a 7 días) cuya variación rápida y creciente al acrecentamiento “dispare” alertas y medidas preventivas rápidas, y no necesariamente largas.Se tráfico de detener la riada de enfermos exponencialmente creciente.

Por ejemplo, podría definirse así:

Si durante 4 o más días, la IA a 7 días crece más de un X %, se activará el plan de alerta Y. Si adicionalmente cada uno de esos días el crecimiento de la IA a 7 días es superior al del día aludido en términos porcentuales, se activará el Plan de Alerta “Z” (aún más restrictivo). Se trataría de detectar esos crecimientos rápidos y exponencialmente crecientes para cortarlos en seco, reduciendo rápidamente la transmisión mediante un “shock” en la interacción social, muy restringido en el tiempo

Comentarios generales sobre el plan

En genérico, creo que el documento es excesivamente conservador, y define como umbrales de los distintos niveles de peligro títulos excesivamente bajos. Prácticamente toda España está en “riesgo extremo” y nivel de “alerta máxima” en este momento, según esos indicadores. Mirando a Europa, y viendo el caso de Madrid, que está consiguiendo compatibilizar un cierto nivel de actividad social con una situación sanitaria tolerable, quizá habría que reconsiderar esos títulos umbrales, que se basan en recomendaciones europeas definidas mucho antiguamente de que la Segunda Ola golpease a nuestros vecinos, y ampliar poco los márgenes de los mismos. Si no, corremos el peligro de que la población, que está obedeciendo en genérico disciplinadamente las directivas definidas por las autoridades, deje de hacerlo cuando en realidad sea extremadamente importante que lo haga. Es increíble sostener la máxima tensión todo el tiempo

Por lo mismo, creo que la intrepidez de relajar determinadas restricciones debería ser más ágil, y no esperar varias semanas de descensos antiguamente de tomar decisiones de reactivación. La concurrencia entiende admisiblemente que se le exijan sacrificios cuando las cosas empeoran. Pero entiende peor sostener la tensión cuando ve que mejoran de modo ostensible

Como explicaba hace un par de semanas, creo que no es posible ya eliminar el virus de nuestras vidas. Como poco durante los próximos meses, y quizá hasta tengamos que convivir con él para siempre, como hacemos con muchos otros. Van a contagiarse decenas o cientos de miles de españoles en los meses venideros, y van a caducar muchos de ellos. Si tratásemos de exceptuar cada una de esas vidas, y aun asumiendo que fuese posible, muchas otras se perderían por otras causas. Este año se ha corto el dictamen de cáncer de modo extraordinario en España. Naturalmente, no se tráfico de un pequeño número auténtico de casos de cáncer sino de diagnósticos tardíos, que se traducirán en muertes perfectamente evitables en los próximos meses y abriles, muchas de personas jóvenes. Las limitaciones sociales están generando un importante número de trastornos mentales y está colocando a mucha concurrencia en situación de pobreza económica. Y la pobreza mata, y mata mucho. Las víctimas invisibles de la covid no se cuentan cada día, pero existen.

Test ágiles y baratos

La logística de las autoridades debe acaecer pues, en mi opinión, por sostener la situación sanitaria controlada en el nivel más bajo posible, para que afecte lo menos posible a la vida social y económica. Para ello hay que evitar las ‘riadas’ actuando de modo proporcionada: rápida y contundentemente cuando el crecimiento de la oleada sea veloz y acelerado; progresivamente cuando sea más suave, y relajando restricciones cuando la situación epidemiológica y asistencial vaya mejorando, aunque el nivel de la transmisión siga siendo “alto” en términos absolutos. Y hay que “perseguir” al virus para aniquilarlo de modo quirúrgica: detectando cuanto antiguamente a individuos infectivos y aislándolos mediante test ágiles, precisos y baratos, e introduciendo restricciones lo más focalizadas posibles para frenar la transmisión.

Confinar municipios, Comunidades Autónomas o países enteros durante semanas o meses no solo es utilizar técnicas del siglo XIV para una pandemia del siglo XXI. Es matar virus a cañonazos, causando daños colaterales quizá más graves que los que se quieren evitar.

Final de la Copa de S. M. el Rey. Estadio Santiago Bernabéu. 27 de junio de 1995.

A los cuatro minutos de la reanudación de la final suspendida días antiguamente por la sirimiri, Alfredo Santaelena marca el 2-1 para el “Superdépor”, resultado que a la postre le daría al club el primer título doméstico de su historia. Meses antiguamente, Djukic había fallado un penalti en el extremo suspiro contra el mismo rival, perdiendo así la Liga en la última viaje. Paco Liaño, zaguero del equipo coruñés, dijo entonces: “Arrieritos somos y en el camino nos encontraremos”. Felizmente para él, no tardó en hacerse sinceridad su advertencia.

La vida siguió entonces, y seguirá ahora. La pesadilla de la covid pasará, y probablemente lo hará antiguamente de lo que muchos piensan. O eso creo, y eso espero.

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